a momentos em que se faz necessario uma
reducao dos niveis tensionais em determinados
procedimentos anestesicos. Outras vezes, o anestesiologista se depara com crises hipertensivas que
necessitam de pronta remocao ou ainda, nos pacientes valvulopatas com regurgitacao, pode ser necessario facilitar a ejecao sistolica do ventriculo
esquerdo pela diminuicao da impedancia vascular.
Agindo na resistencia periferica e/ou no retorno venoso, as drogas vasodilatadores, em ultima
analise, melhoram a general performance cardiaca pela diminuicao do consumo de O2 durante o trabalho cardiaco, ou seja, induzem uma melhora da eficiencia do
orgao - maior trabalho x menor consumo de O2.
I- DROGAS
I.one- Nitroprussiato de Sodio
Essa substancia e conhecida desde 1850,
tendo sido descritos os seus efeitos hipotensivos no
homem em 1929. Mas sua utilidade na terapeutica
imediata das sindromes hipertensivas so foi estabelecida por volta de 1950. Em 1980, Kaplan1
mostrou
sua eficacia como vasodilatador em cirurgia cardiaca. Varios investigadores tem mostrado ser uma droga eficaz em melhorar a performance cardiaca em
pacientes com falencia ventricular esquerda.
- Farmacodinamica: A molecula do nitroprussiato
de sodio contem o ion ferroso, o qual se liga
a grupamentos sulfidrilicos existentes nos eritrocitos (hemoglobina) e em outros tecidos,
liberando oxido nitrico2
. O oxido nitrico e um
composto instavel, que causa vasodilatacao
e inibe a agregacao plaquetaria, devido a
ativacao da guanilato cliclase existente no
musculo liso vascular e plaquetas. A guanilasto ciclase age sobre o GMP dando origem
ao GMP ciclico (guanosina 3;5; - monofosfato
ciclico). O aumento desse nucleotidio ciclico,
intracelular, estimula uma quinase proteica
dependente de GMP ciclico. Esse enzima
desfosforila a cadeia leve de miosina. Essa
cadeia desfosforilada relaxa o musculo liso.
Acredita-se que o oxido nitrico seja na verdade o fator relaxante derivado do endotelio
produzido pela celula endotelial em resposta
a agentes vasoativos e/ou estimulos fisicos3
.
- Farmacocinetica: O nitroprussiato de sodio e
utilizado por via endovenosa e ao abrigo da
luz para evitar sua decomposicao e liberacao
de cianeto. O inicio da acao e rapido (30
segundos), o pico de efeito ocorre em 2 minutos e desaparece 3 minutos apos a parada da
infusao. Essa sustancia e reduzida ao reagir
atraves de seu ion ferroso com grupos sulfidrilicos existentes na parede dos vasos e nos
eritrocitos, e da origem a um radical nitroprussiato. Esse radical e muito instavel e dissociase liberando ions cianeto e oxido nitrico.
O cianeto e metabolizado pela rodanase hepatica, dando origem ao tiocianato, que e
eliminado pelos rins. A meia-vida de eliminacao do tiocianato e de 3 dias em pacientes
com funcao renal normal. Concentracoes
plasmaticas de tiocianato superiores a 10
mg.dl-1 estao associadas a fraqueza muscular, nauseas e confusao mental. Elevadas
concentracoes por tempo prolongado inibem
a captacao do iodeto pela tireoide, resultando
em hipotireoidismo.
Rev Bras Anestesiol
1994; 44: one: ninety one - ninety four
Vasodilatadores
Carlos Alberto de Souza Martins,TSA one
Martins CAS - Vasodilators
Vital Text: ANESTHETIC Approaches: deliberate hypotension; Difficulties: hyperten-
sion, hypotension; PHARMACOLOGY: vasodilators
one Professor Adjunto de Farmacologia da UFMA, Anestesiologista da
Clinica S. Marcos - Sao Luiz - MA
Correspondencia para Carlos Alberto de Souza Martins
Av Grande Oriente Qd 36 - C.27 - Renascenca
65075-one hundred eighty Sao Luis - MA
Revista Brasileira de Anestesiologia ninety one
Vol. 44 : Nº 1, Janeiro - Fevereiro, 1994
- Efeitos Farmacologicos
1) Sistema Cardiovascular: O relaxamento do
musculo liso de arterias e veias faz com que
haja uma reducao no retorno venoso e na
impedancia arterial. O organismo responde a
essa queda da resistencia periferica de maneira reflexa, via barorreceptores, com taquicardia e aumento da contratilidade
miocardica. Em pacientes com funcao ventricular esquerda regular, a diminuicao do retorno venoso afeta mais o debito cardiaco do
que a reducao da impedancia (resistencia
pulsatil) e o resultado e uma queda do debito
cardiaco. Nos pacientes com dilatacao ventricular esquerda e funcao ejetora comprometida observa-se elevacao do debito cardiaco
em resposta a diminuicao do retorno venoso
e da impedancia arterial. A reducao na pressao arterial, induzida pelo nitroprussiato, pode resultar em diminuicao da funcao renal5
.
A liberacao de renina e aumentada e pode
provocar um efeito rebote na pressao arterial
quando o nitroprussiato for suspenso6
.
No infarto do miocardio o uso de nitroprussiato pode aumentar a location lesada.
Ha autores7
que acreditam no desvio de sangue das places isquemicas para locations com
perfusao mantida em decorrencia da dilatacao provocada pelo nitroprussiato. Esse ‘‘roubo’’ dar-se-ia em funcao de que nas areas
isquemicas, devido a aterosclerose,a reserva
da microcirculacao estaria sendo toda utilizada com dilatacao de arteriolas terminais e
esfincteres pre-capilares. A acao dilatadora
nao e possivel no vaso doente, mas sim no
vaso sao. Sendo assim, o nitroprussiato nao
melhora a nutricao nas areas isquemicas e
facilita, pela queda da resistencia, a redistribuicao de sangue a partir das spots doentes
(isquemicas),aumentando sua extensao. Adicionalmente, a reducao da pressao diastolica
diminui o fluxo coronariano.
two) Pressao Intracraniana: Em pacientes com complacencia cerebral diminuida, o nitroprussiato
de sodio pode provocar elevacao da pressao
intracraniana8
, devido ao efeito vasodilatador
direto que aumenta o fluxo sanguineo e o
volume de sangue cerebral. Em relacao a
pressao intracraniana ha, uma elevacao concomitante a queda da pressao arterial, possivelmente devida a incapacidade da
circulacao cerebral de autorregular o fluxo
sanguineo em resposta a rapida queda da
pressao arterial9
.
3) Alteracao na Pressao Arterial de Oxigenio: E
observada uma reducao na pressao arterial
de oxigenio durante a infusao de nitroprussiato de sodio, provavelmente pela interferencia
com a resposta vasoconstritora a hipoxia10
,
um mecanismo ordinary que o organismo lanca mao, como forma de evitar o aumento do
shunt pulmonar. Em pacientes com funcao
pulmonar usual, a hipotensao induzida pelo
nitroprussiato aumenta o shunt em maior grau do que naqueles portadores de doencas
pulmonares obstrutiva cronica.
4) Agregacao Plaquetaria: Ocorre uma diminuicao
da agregacao plaquetaria em resposta a infusao de nitroprussiato de sodio em dose
maior do que three mg.kg-one.min-1 com aumento do
tempo de sangramento.
- Efeitos Adversos
one) Toxicidade pelo Cianeto: O cianeto e um produto
de degradacao do nitroprussiato e se forma,
portanto, em quantidade proporcionais a entrada do composto unique no organismo.
Pode ocorrer acumulacao de cianeto quando
a velocidade de infusao ultrapassa 2 mg.kg-one
.min-1
.
O cianeto livre e convertido a tiocianato pelo
rodanase hepatica, na dependencia de
doadores de enxofre (S----) para a enzima. O
aminoacido cisteina e o principal fornecedor
endogeno de tiossulfato para esta reacao. O
passo limitante no metabolismo do cianeto e
a disponibilidade desse substrato (tiossulfato), tanto que a administracao concomitante
de tiossulfato pode prevenir o acumulo de
cianeto. O cianeto livre liga-se a citocromooxidade, quebrando a cadeia de transporte
de eletrons, interferindo com a capacidade
dos tecidos de utilizar o oxigenio, e com a
formacao de ATP.
O aparecimento de taquifilaxia, associada a
acidose metabolica e elevacao da PvO2, deve
levar a suspeita de intoxicacao pelo cianeto.
O uso de tiossulfato de sodio na dose de a hundred and fifty
mg.kg-1, por by using endovenosa e a suspensao
do nitroprussiato e o principal tratamento11. A
administracao lenta de nitrato de sodio, five
mg.kg-1, tem sido sugerida como terapeutica
adicional nos casos graves. O nitrato de sodio
converte a hemoglobina em metahemoglobina e esta reage com o cianeto formando
cianometahemoglobina.
MARTINS
ninety two Revista Brasileira de Anestesiologia
Vol. 44 : Nº one, Janeiro - Fevereiro, 1994
two) Uso Clinico: Na inducao de hipotensao transoperatoria e no tratamento das emergencias
hipertensivas. Nas situacoes em que se deseja uma reducao rapida na pre-carga e/ou
pos-carga.
three) Dose: A dose maxima aceitavel em infusao
continua e de eight mg.kg-1.min-one durante 1 a three
horas. Na inducao de hipotensao transoperatoria as doses sao bem menores, na
media de 0,5 a two mg.kg-1.min-one. Os anestesicos volateis que deprimem a sensibilidade
dos barorreceptores potencializam o efeito
hipotensivo induzido pelo nitroprussiato de
sodio12
.
I.2 - Nitroglicerina
E um nitrato organico usado ha muito tempo
para prevenir ou aliviar ataques anginosos. Em
doses baixas age preferencialmente em vasos de
capacitancia venosa.
- Farmacodinamica: A semelhanca do nitroprussiato e demais nitritos e nitratos, a nitroglicerina no organismo da origem ao oxido nitrico
e ativa a guanilatociclase. O resultado closing e
um relaxamento do musculo liso. Existe uma
aparente sensibilidade dos diferentes leitos
vasculares aos nitrovasodilatadores, refletindo, ao que parece, diferencas na biodisponibilidade e na capacidade de gerar oxido
nitrico dos diferentes compostos.
- Farmacocinetica: A nitroglicerina pode ser usada
por by way of sub-lingual, oral, transdermica, inalatoria e endovenosa. O pico de concentracao
plasmatica apos o uso da by using sub-lingual e de
4 minutos. A meia-vida e de one,five minuto. E
metabolizada no figado por acao do enzima
glutation-redutase de nitratos organicos sendo o metabolito dez vezes menos potente do
que a droga first. Pode ocorrer a formacao
de metahemoglobina devido ao nitrato oriundo do metabolismo da droga, que e capaz de
oxidar o ion ferroso da hemoglobina.
- Efeitos Cardiovasculares: Em dose de ate two
mg.kg-1.min-one (via EV) ocorre venodilatacao
preferencial,com diminuicao do retorno venoso, reducao das pressoes diastolicas finais de
ventriculos esquerdo e direito e queda do
debito cardiaco. Uma diminuicao excessiva
da pressao diastolica pode reduzir o fluxo
coronariano; pode provocar resposta reflexa
simpatica,by using barorreceptores,com taquicardia e aumento da contratilidade miocardica.
A resistencia vascular pulmonar e reduzida.
A nitroglicerina aumenta o fluxo para locations
subendocardicas isquemicas.
- Efeitos na Angina Pectoris: Muito embora as
coronarias sejam dilatadas, nao parece ser o
aumento do fluxo o responsavel pela melhora
do ataque de angina pectoris,salvo nos casos
de espasmo coronariano. Acredita-se que o
efeito vasodilatador venoso preferencial, aumentando a capacitancia venosa, reduzindo
o retorno venoso, a pressao diastolica closing de
ventriculo e a pre-carga, associado a diminuicao da pos-carga devida a diminuicao da
resistencia periferica, reduzam o trabalho do
coracao e o consumo de oxigenio pelo miocardio. Adicionalmente ocorreria uma melhora da perfusao subendocardica como
resultado da pre-carga reduzida e consequentemente, aumento da gradiente de pressao atraves da parede ventricular.
- Efeitos Adversos: Cefaleia severa, hipotensao
postural.
- Uso Clinico: Sao usados na insuficiencia
cardiaca congestiva, na angina pectoris, na
hipotensao induzidas nas crises hipertensivas e na hipertensao pulmonar.
- Dose: A vadodilatacao ocorre em doses de 2
mg.kg-1.min-one
.
II.three - Hidralazina
E um relaxante direto do musculo liso arterial. Esse efeito depende da producao pelo endotelio
do fator relaxante (oxido nitrico), sendo portanto
comum ao dos nitricos e nitratos. Adicionalmente,
esse composto parece causar hiperpolarizacao e interferir com a mobilizacao de Ca++. Devido a acao
predominante arteriolar, provoca taquicardia reflexa
by way of barorreceptores e marapuama vasodilatador por acao no terminal nervoso
adrenergico liberando norepinefrina.
O uso prolongado leva a retencao de Na+ e
agua em resposta a elevacao dos niveis de renina.
Usada por through oral e/ou parenteral, ninety%
liga-se as proteinas plasmaticas, e metabolizada por
acetilacao, hidroxilacao e por conjugacao com o
acido glicuronico. Tem meia-vida curta (1,5 a 2 horas)
e o pico de concentracao plasmatica ocorre thirty a a hundred and twenty
minutos apos a ingestao.
Nao e incomum o aparecimento de hipotensao mantida por twelve horas.
- Efeitos Adversos: Reacao imunologicas como: a
sindrome lupiforme, anemia hemolitica, vasVASODILATADORES
Revista Brasileira de Anestesiologia 93
Vol. 44 : Nº 1, Janeiro - Fevereiro, 1994
culite e glomerulonefrite; ocorre na dependencia de dose, sexo, raca e duracao do
tratamento.
- Uso Clinico: Hoje parece restrito a hipertensao
induzida pela gravidez.
- Dose: seventy five a two hundred mg - via oral. 15 a 30 mg/hora em
gotejamento.
II.4 - Diazoxido
E um composto relacionado aos diureticos
tiazidicos usado no tratamento de crises hipertensivas.
Liga-se as proteinas plasmaticas. O pico de
concentracao plasmatica ocorre three a 5 minutos apos
a injecao. A meia-vida plasmatica e de 30 horas. Atua
predominantemente nas arteriolas, reduzindo a resistencia periferica.
-Efeitos Adversos: Retencao de Na+ e agua, relaxamento uterino, hiperglicemia, que ocorre 4
a 5 horas apos a injecao endovenosa, liberacao de catecolaminas e coma hiperosmolar.
- Uso Clinico: Crises hipertensivas, principalmente
em pacientes com glomerulonefrite.
- Dose: 1,0 a 3,0 mg.kg-1 em injecao lenta diminuem a pressao sistolica e diastolica dentro de 1 a 2 minutos e dura 6 a 7 horas.
II.5 - Adenosina
E um nucleotideo que ocorre em todas as
celulas do corpo, sendo responsavel pela regulacao
da microcirculacao em importantes leitos vasculares,
como os do coracao e cerebro. Dependendo da dose,
pode inibir a conducao de impulsos atraves do nodulo
atrio-ventricular, interrompendo circuitos de reentrada, responsaveis pelo aparecimento de arritmias
cardiacas. A dose de 6 a 12 mg IV rapida, pode
reverter ao ritmo sinusal em 1 minuto uma taquicardia
paroxistica supraventricular.
A meia-vida de vasodilatador peniano eliminacao e de 10 segundos. E responsavel pelo efeito vasodilatador do dipiridamol.
A hipotensao induzida e de inicio rapido e
devida a queda da resistencia periferica, sem efeito
importante na capacitancia venosa.
A dose requerida para induzir hipotensao e
de 220 mg.kg-1.min-1 , podendo ser reduzida nos
pacientes em uso de dipiridamol, o qual inibe a captacao da adenosina. A concentracao plasmatica de
acido urico pode aumentar em 10 a 29%, devendo-se
usar com cautela em pacientes com gota.
Martins CAS - Vasodilatadores
Unitermos: COMPLICACOES: hipo-ten -
sao, hipertensao; FARMACOLO -
GIA: Vasodilatadores; TECNICA
ANESTESICA: hipotensao induz -
ida
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